放置車両撤去依頼フォーム

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年式	車検証記載の初度登録年月わかればでOK
メーカー名	その他
車名	わかればでOK
グレード	わかればでOK
走行距離	km わかればでOK
車検有効期間	車検切れの場合は切れた時期わかればでOK
シフト	ＡＴ（オートマ車）ＭＴ（マニュアル車）わかればでOK
放置期間必須	年ヶ月大体でOK
車両状態必須	不明エンジン始動可能ドア鍵開いているタイヤ空気抜けガラス割れ有り事故損傷現状部品欠損有り
カギの有無必須	カギ有りカギ無し
車両所在地必須	〒 ※入力すると下に該当する町名までの住所が入力されます。
状況必須	所有者と連絡可能所有者と音信不通車検証登録事項照会済み事件性有無警察照会済み相続による対応中裁判所へ提訴中
状態、状況等備考
お名前必須
放置車との関係必須	所有者本人所有者の親族駐車場・土地管理会社駐車場・土地オーナー第三者その他その他
当社からのご連絡方法必須	E-mail 電話
住所必須	〒 ※入力すると下に該当する町名までの住所が入力されます。町名までの入力でもＯＫ
電話番号	メール返信ご希望時は未入力でもＯＫ
メールアドレス必須	メール受信設定により、弊社からのメールが受信出来ない場合があります。特にモバイルメールをご指定の場合はご注意下さい。長文メールでのご連絡となる為、PCメール推奨です。
確認用メールアドレス必須	確認のためもう一度入力してください。
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画像添付	画像のご用意がありましたら以下より添付送信可能です。 ※添付可能ファイルは画像形式（.jpg.jpeg）画像サイズは10MB以内となります。その他のファイルはセキュリティー上、確認を行なえません。 ※添付が行えない場合はinfo@autoland.jpへ別途直接送信してください。
その他伝達事項（自由入力欄）
個人情報保護指針について送信いただく前に、個人情報保護指針のページで内容をご確認ください。
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